1. ВВЕДЕНИЕ В РАССЛЕДОВАНИЕ

• Терминология расследования

• Человеческие и организационные факторы в происшествии:

  • Человеческая ошибка в происшествиях и ее причины 

  • Различие между преднамеренными осознанными нарушениями и непреднамеренными неосознанными человеческими ошибками.

  • Типы ошибок и нарушений

• Необходимость расследования происшествий и потенциально опасных происшествий и определения корневых причин

  • Как и почему выявление корневых причин, лежащих в основе происшествий, позволяет предотвращать происшествия и экономить деньги компании

• Поэтапная схема процесса расследования

  • Оповещение о происшествии и первоочередные действия;

  • Сбор фактов (осмотр места происшествия и сбор вещественных доказательств, опрос свидетелей, изучение документации)

  • Анализ собранных фактов и анализ причин происшествий 

  • Разработка и планирование корректирующих и предупреждающих мероприятий. Создание отчета о происшествиях. Извлечение уроков из происшествия.

• Оповещение о происшествии и первоочередные меры после оповещения

  • Практическое упражнение - разработка сообщения о происшествии и разработка "молнии"

• Различные уровни расследования (минимальный, низкий, средний и высокий)

• Создание комиссии по расследованию происшествия (роль председателя, кого включать в комиссию, какие компетенции необходимы членам комиссии)

 

2. СБОР ФАКТОВ

• Выезд на место происшествия и осмотр места происшествия

• Сбор вещественных доказательств

• Изучение документации

• Стратегия проведения успешного опроса свидетелей

  • Сбор письменных показаний

  • Использование модели ПРОЗА для проведения опросов (Планирование и подготовка к опросу – Расположение свидетелей к себе – Опрос и оспаривание – Завершение  опроса – Анализ опроса)

    • Практическое упражнение по вопросам для интервью свидетелей

  • "Практики обвинения" в расследовании и опросе, почему они распространены и почему они препятствуют успешному опросу и расследованию

  • Психологические предубеждения в процессе опроса, их виды, примеры и то, как они негативно влияют на опрос и выводы расследования 

    • Практическое упражнение по распознаванию психологических предубеждений в процессе опроса

 

3. АНАЛИЗ СОБРАННЫХ ФАКТОВ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ И АНАЛИЗ ПРИЧИН ПРОИСШЕСТВИЙ

• Выявление последовательности событий, которые привели к происшествию (анализ хронологии, создание раскадровки и построение временной шкалы)

  • Практическое упражнение -  создание временной шкалы происшествия

• Различие между непосредственными, основными и корневыми причинами

• Ознакомление с методикой анализа причинно-следственных связей  «Пять почему» и «Дерево причин» 

  • Практическое упражнение -  определение причин несчастного случая, используя методики «Пять почему» и «Дерево причин»

• Ознакомление с методикой "Рыбья кость Исикавы" 

  • Практическое упражнение - определение причин несчастного случая, используя методику "Рыбья кость Исикавы"

• Ознакомление с методикой "Полный список причин" (другое название - SCAT, от англ. "техника систематического анализа причин") 

  • Практическое упражнение - определение причин несчастного случая, используя методику  "Полного списка причин"

• Ознакомление с барьерными методами анализа происшествий Bowtie (галстук-бабочка) и Tripod  

  • Практическое упражнение - определение причин для несчастного случая с помощью методики Bowtie

 

4. РАЗРАБОТКА И ПЛАНИРОВАНИЕ КОРРЕКТИРУЮЩИХ И ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОДОБНОГО В БУДУЩЕМ

• Формирование выводов,  выявление отсутствующих, неадекватных и неработающих средств контроля

• Разработка эффективных корректирующих и предупреждающих мероприятия для предотвращения повторения подобного происшествия в будущем

  • Практическое упражнение - определение эффективности мерояприятий

• Создание отчета о расследовании

• Извлечение и распространение уроков из происшествий.

  • Практическое упражнение - создание урока из происшествия

  • Практическое упражнение - рефлективное осмысление урока

• Внедрение мероприятий и проверка их выполнения

​